受信報告書

                                                      貴局を次のとおり受信いたしましたので報告します                                                                          放 送 局 名 :                          受 信 年月日:                          受 信 時 刻 :      〜       (JST)       周 波 数 :                          番 組 内 容 :                                        受 信 地 :                          受 信 状 態 :S I N P O :              受 信 設 備 :                            感想、意見、                           そ の 他 :                                          貴局であると確認されましたら、是非ベリカードをお送りください                                                                                                                          住所:                              氏名:                              年齢:   職業:                        電話番号: