申込内容	光 プレミアム	光プレミアム・ファミリータイプ 光プレミアム・マンションタイプ
	ISDN	ISDN回線 のみ お申込み(現在アナログ回線ご使用の方) ISDN回線とフレッツサービス お申込み(現在アナログ回線ご使用の方） フレッツISDN のみ お申込み（現在ISDN回線のご利用の方）
	ADSL 1.5M	フレッツADSL お申込み（タイプ１-既存の回線でのご利用分） フレッツADSL お申込み（タイプ２-専用回線でのご利用の方）
	ADSL 8M	フレッツADSL-8M お申込み（タイプ１-既存の回線でのご利用分） フレッツADSL-8M お申込み（タイプ２-専用回線でのご利用の方）
	ADSL 12M	フレッツADSL-12M お申込み（タイプ１-既存の回線でのご利用分） フレッツADSL-12M お申込み（タイプ２-専用回線でのご利用の方）
	ADSL 24M	フレッツADSL-24M お申込み（タイプ１-既存の回線でのご利用分） フレッツADSL-24M お申込み（タイプ２-専用回線でのご利用の方）
	ADSL 40M	フレッツADSL-40M お申込み（タイプ１-既存の回線でのご利用分） フレッツADSL-40M お申込み（タイプ２-専用回線でのご利用の方）
	ADSL 47M	フレッツADSL-47M お申込み（タイプ１-既存の回線でのご利用分） フレッツADSL-47M お申込み（タイプ２-専用回線でのご利用の方）
メールアドレス		例 xxxxxxx@naxnet.or.jp
氏名
フリガナ
ご住所
連絡電話番号		お昼間に連絡のつく電話番号
工事電話番号		タイプ２をご希望の方は入力の必要はありません
電話回線種別		通常アナログ回線 デジタル回線(ISDN) わからない
電話器の状態		単独電話 (コードレス電話、ＦＡＸ、パソコン単独等） 親子電話 （単独電話２台以上設置している場合） ホームテレホン （内線通話の出来る電話 例ビジネスホン等）
今お使いのＯＳ		Win 95 98/ 2000/Me/NT XP    Mac 8.5以前 8.6以降
ADSL/LAN構築		コンサルティング希望(無料)  出張工事・設定希望
備考、工事内容